Gezondheidsvragenlijst volwassenen

Wij willen u vriendelijk vragen om voor uw eerste afspraak onderstaande gezondheidsvragenlijst in te vullen.

1Persoonsgegevens

2Tandheelkundige vragen

3Eventuele wensen

4Medische geschiedenis

5Huidige situatie en medicatie

6Voorwaarden en verzenden

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Straat & huisnummer(Vereist)

Postcode & woonplaats(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Telefoon(Vereist)

Uw geslacht

Datum(Vereist)

Dag

Maand

Jaar

BSN Nummer

Zorgverzekering polisnummer

Komt parodontitis (chronisch ontstoken tandvlees) in uw familie voor?(Vereist)

Heeft u in de afgelopen 5 jaar gaatjes gehad?(Vereist)

Zijn er tanden of kiezen gevoelig met eten of drinken of tandenpoetsen?(Vereist)

Heeft u een plek waar vaak eten tussen de tanden of kiezen blijft zitten?(Vereist)

Heeft u wel eens last van een kaakknap, klemmen of knarsen?(Vereist)

Is de positie of vorm van uw tanden veranderd in de afgelopen 5 jaar?(Vereist)

Heeft u weinig speeksel of moeite met doorslikken van voedsel?(Vereist)

Is er iets aan uw gebit of glimlach dat u zou willen veranderen?(Vereist)

Wat zou u willen veranderen?(Vereist)

Zijn er verder zaken waar we rekening mee kunnen houden?(Vereist)

Waar kunnen we rekening mee houden?(Vereist)

Heeft u ooit een hartinfarct gehad?(Vereist)

Heeft u ooit een hersenbloeding (of TIA) gehad?(Vereist)

Heeft u last van hartkloppingen?(Vereist)

Wordt u behandeld voor een hoge bloeddruk?(Vereist)

Heeft u pijn op de borst bij inspanning/emoties?(Vereist)

Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?(Vereist)

Heeft u een hartklepgebrek, kunsthartklep of kunstheup?(Vereist)

Heeft u een aangeboren hartafwijking?(Vereist)

Heeft u een pacemaker (ICD) of neurostimulator?(Vereist)

Bent u ooit flauwgevallen bij een (tand)arts?(Vereist)

Heeft u last van epilepsie?(Vereist)

Heeft u last van hyperventilatie?(Vereist)

Heeft u longklachten?(Vereist)

Heeft u diabetes?(Vereist)

Heeft u bloedarmoede?(Vereist)

Heeft u na een ingreep wel eens langdurige bloedingen gehad?(Vereist)

Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte?(Vereist)

Heeft u een nierziekte?(Vereist)

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?(Vereist)

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd/halsgebied?(Vereist)

Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?(Vereist)

Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?(Vereist)

Bent u ergens allergisch voor?(Vereist)

Waar bent u allergisch voor?(Vereist)

Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?(Vereist)

Kunt u vertellen wat voor ziekte dit betreft?(Vereist)

Rookt u?(Vereist)

Drinkt u alcohol?(Vereist)

Heeft u last van neerslachtigheid of depressiviteit?(Vereist)

Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar gevraagd is?(Vereist)

Welke ziekte of aandoening betreft het?(Vereist)

Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?(Vereist)

Welke besmettelijke ziekte betreft het?(Vereist)

Gebruikt u bloedverdunners?(Vereist)

Welke bloedverdunners gebruikt u?(Vereist)

Gebruikt u medicatie?(Vereist)

Welke medicatie gebruikt u?(Vereist)

Untitled(Vereist)

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en privacy policy

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld

Geen titel

Gezondheidsvragenlijst volwassenen

Welkom bij Tandartsenpraktijk Heino

Praktische informatie

Contact

BGB Heino