Let op: gewijzigde openingstijden in de zomer Lees meer Vandaag open vanaf 08:30 uur

Hit enter to search or ESC to close

Behandelingen
Team en praktijk
Spoed
Contact

Afspraak maken
Inschrijven

Gezondheidsvragenlijst kinderen

Wij willen u vriendelijk vragen om voor de eerste afspraak van uw kind onderstaande gezondheidsvragenlijst in te vullen.

1Gegevens van uw kind

2Tandheelkundige vragen

3Medische geschiedenis

4Medicatie en wensen

5Akkoord en verzenden

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Straat & huisnummer(Vereist)

Postcode & woonplaats(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Telefoon(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Date

Dag

Maand

Jaar

BSN Nummer

Zorgverzekering polisnummer

Zijn er tanden of kiezen gevoelig met eten of drinken of tandenpoetsen?(Vereist)

Heeft uw kind in de afgelopen 2 jaar gaatjes gehad?(Vereist)

Zijn er bijzonderheden met betrekking tot de wisseling van het melkgebit?(Vereist)

Welke bijzonderheden?(Vereist)

Gaat uw kind naar de orthodontist?(Vereist)

Is uw kind wel eens gevallen op de voortanden of kin?(Vereist)

Is uw kind ergens allergisch voor?(Vereist)

Waar is uw kind allergisch voor?(Vereist)

Heeft uw kind borstvoeding gehad?(Vereist)

Is uw kind geboren met een hartafwijking?(Vereist)

Heeft uw kind last van epilepsie?(Vereist)

Heeft uw kind astma, COPD of een chronische longziekte?(Vereist)

Heeft uw kind suikerziekte?(Vereist)

Heeft uw kind bloedarmoede of anemie?(Vereist)

Heeft uw kind hepatitis of andere leverziekte?(Vereist)

Heeft uw kind een nierziekte?(Vereist)

Heeft uw kind problemen met de voeding, maag-darmklachten?(Vereist)

Wat voor problemen met de voeding, maag of darm heeft uw kind?(Vereist)

Is uw kind angstig of, hyperactief, of heeft uw kind andere gedragsproblemen?(Vereist)

Bezoekt uw kind speciaal onderwijs of een medisch dagverblijf?(Vereist)

Gebruikt uw kind medicatie?(Vereist)

Wat voor medicatie gebruikt uw kind?(Vereist)

Zijn er verder zaken waar we rekening mee kunnen houden?(Vereist)

Welke zaken?(Vereist)

Untitled(Vereist)

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en privacy policy

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld

Geen titel

Welkom bij Tandartsenpraktijk Heino

De praktijk is gevestigd aan Marktstraat 11-13 in Heino en we zijn van maandag tot en met vrijdag geopend van 8:30 tot 17:00.

Praktische informatie

Vragenlijst volwassenen
Vragenlijst kinderen
Klachtenregeling
Privacy & Cookies
AVG

Contact

Telefoon:0572-392022
E-mail: heino@bgbtandartsen.nl
Adres: Marktstraat 11-13 8141GA Heino

Close Menu

Let op: gewijzigde openingstijden in de zomer Lees meer Vandaag open vanaf 08:30 uur

Behandelingen
Team en praktijk
Spoed
Contact
Afspraak maken
Inschrijven

BGB Heino

Marktstraat 11-13
8141GA
Heino

T: 0572-392022
E: heino@bgbtandartsen.nl